上面这封感谢信是我上周出门诊的时候,一位前来复诊的手术病人带来的。患者说,这封信的作者是她的小外孙。我读完非常感动,发自内心的感谢小朋友的这封感谢信。患者去年来就诊的时候,基本上是走投无路了。由于动脉血管里的血栓堵住了下半身的血管,患者整个下半身面临着完全瘫痪和坏死的风险,已经危及到生命。因为预后不佳,患者辗转多地求医,被很多医院婉拒。因为即便花了很大的代价,能不能从把患者死亡线上救下来都是一个很大的问号。在这种情况下,患者的女儿找到了我,我迅速将患者收治入院,马上给她做取栓手术,成功挽救了她的生命。虽然患者最终有一条腿被截肢了,但是另一条腿保住了,最关键的是性命保住了。不得不说,假如患者来得再晚一些,又或者救治得不及时,或者救治的方法不当,那么最终的结局只能是双下肢坏死,肾功能衰竭,然后心脏停跳。话说回来,这个病例对于我们这些“常在河边走”的医疗工作者来说并无特别值得书写之处。因为平时急诊病人本来就很多,而其中很多都是危及生命的,我们总是尽一切努力去挽救患者的生命。但是没想到半年多后,这位患者非常健康的出现在我的门诊。她面带微笑,看起来恢复得不错,生活质量也很好,并且带来了她四年级小外孙这份手写的感谢信,使我这个从医二十多年、早已心如止水的医者感慨万千。毫无疑问,这首先是一份坚守所带来的一种精神上的回报。其实作为一个医生,选择这样一个职业的初衷很大程度上就是为了有这样一种被肯定,有这样一种被感谢,有这样一种让自己的人生变得神圣的感觉。所以我要感谢你的感谢信。正是这样的感谢信,使得我们这些做医生的能够更愉快的工作,能够更愿意为患者去拼一拼,冒冒险,把患者从死亡线上拉回来。门诊中,我情不自禁地问这位外婆:你的小外孙现在四年级,学习成绩怎么样?将来想不想学医、当医生?患者回答说:他当然想当医生,就是因为他看了你的很多的介绍,并且见证了自己外婆亲身经历的这些事情,他说他一定立志要当一个医生。这样一个答案让我更加的感动——其实,平时在家里,我也经常和家人分享成功救治病人后的这种成就感,这种精神上的愉悦,所以或多或少的也会影响到自己的家人。至少我自己的儿子就是因为我这个父亲而立志学医,并且考上了医学院校。所以我想这位患者的小外孙,这么小的一个孩子,由于我的这些分内的工作,而对医生这份职业产生感激和崇敬,立志要当医生,这就是一种精神的传承,让我油然而生出一种后继有人的感觉,内心充满了感动。所以我要感谢你的感谢信。我是多么的希望像你这样的优秀的学生、优秀的孩子,从小就喜欢医生,立志当医生,将来成为一名好医生,全心全意地为病人服务。
1主动脉夹层的特点决定了TEVAR支架尺寸的选择的特殊性 主动脉瘤腔内治疗,移植物尺寸我们通常选择oversize为15-20%,其主要原因是需要足够的支撑力以避免移植物移位,需要环形的“密封圈”以避免近端内漏。主动脉夹层腔内治疗也同样沿用了这一标准。但是,主动脉夹层与主动脉瘤的病理特点不同。首先,主动脉夹层近端锚定区的主动脉壁相对于主动脉瘤更加脆弱和易分层,因此如果采用15-20% oversize的支架移植物,易对主动脉夹层锚定区的主动脉壁产生破坏作用而导致近端撕裂再发夹层,这就是所谓的主动脉夹层TEVAR后支架移植物引起的逆撕夹层。其次,主动脉夹层的真腔直径从近端向远端逐步渐细,因此整个支架卡在真腔中的稳定性较好,不需要只通过近端的锚定来保证支架移植物不移位。最后,主动脉夹层腔内治疗的目的是封闭裂口,保证裂口周围支架移植物与主动脉壁的贴壁性就能有效预防内漏。 2. 应用正确评估手段和精确测量是支架尺寸选择的基础 术前评估要掌握正确的评估方法。术前评估首选CTA检查,要求层厚至少1mm,以免遗漏病变或出现测量误差,并且扫描范围上至颈部,下至股动脉的全主动脉评估。有利于对夹层全貌的了解,避免对夹层影响到颈动脉或股动脉的漏判。以往应用DSA或MRA进行术前评估,但是由于评估信息的不全面性及随访对照的困难,因此不能作为常规术前评估手段。 移植物尺寸的选择依赖于术前测量的准确性。以往笔者通过阅读CT胶片、DSA进行测量,或者通过CT冠状面、矢状面及横断面进行测量,但以上测量方法都存在误区,其主要原因是没有反映出实际锚定区的真实直径。目前,最为准确的方法是通过计算机工作站软件读取CTA的原始文件,生成三维图像后,应用专业软件中主动脉中心线的走行,将实际锚定区主动脉按垂直于走行的断面进行测量。测量主动脉内径。主动脉往往是不规则的圆,测量时注意测量最大与最小直径。当最大直径不超过最小直径5%时,以最大直径为准;当最大直径超过最小直径5%时,以平均直径(软件根据面积自动计算生成)为准。 3. 近端移植物Oversize选择0-5% 根据以上方法获得的直径,选择口径“Oversize”为0-5%的移植物,这不仅可以完全达到治疗的目标,而且可以减少对已存在病理改变的的主动脉壁的压迫与扩张。根据笔者以此方法选择的移植物进行主动脉夹层TEVAR治疗,在超过200例的经验中,未发生近端逆撕,未增加近端内漏率,未出现移植物向远端的移位。而对于出现近端逆撕病例的调查发现,Oversize均大于或等于10%。 4. 移植物长度应足够 B型主动脉夹层远端往往侵及降主动脉全程,因此,支架移植物远端往往锚定在病变区域。如果移植物过短,会造成移植物在弯曲主动脉中向大弯侧回弹而造成对血管壁的破坏,也会在血流的冲击下,造成移植物与主动脉夹层壁之间摩擦而导致夹层远端再破裂。而且,主动脉夹层除主裂口外,其余裂口也分布在胸降主动脉,尽量多地覆盖降主动脉胸段可以覆盖这些裂口,使假腔血栓化更充分,使主动脉重构更完全,更有利于提高患者远期生存率。 因此,应尽量选择至少200mm的长段移植物,并且使移植物远端达到顺应降主动脉血流,垂直向下的程度。 有术者担心覆盖过多的主动脉会增加截瘫的风险。但根据笔者的经验及文献认为,如果仅覆盖全部胸降主动脉,而保持左锁骨下动脉、腹腔分支动脉通畅,且既往无腹主动脉手术史,不会增加截瘫风险。 5. 远端移植物Oversize选择0-5% 通常都是以近端锚定区主动脉直径来选择移植物直径,直型移植物远端直径与近端相同,而远端锚定区的主动脉真腔直径往往明显小于近端锚定区。这就会导致远端锚定区移植物口径明显大于该区域的主动脉真腔直径。由于远端锚定区的主动脉仍然为夹层病变区,支架移植物过大的直径会对锚定区主动脉壁造成破坏。根据笔者研究发现,如果支架移植物远端与锚定区主动脉真腔最大直径的“Oversize”超过20%,会显著增加远端锚定区的破裂率。目前采用的预防措施为远端预放小口径裸支架或覆膜支架来限制支架移植物的口径,或选择锥形支架移植物减少远端支架口径。 但是,主动脉夹层近端裂口封闭后假腔压力下降,真腔会自然恢复性扩张,如果远端支架口径过小有可能出现无法贴壁的悬空甚至位移现象。根据笔者观察,这种主动脉重构的真腔扩张不会超过主动脉真腔原有的最大直径,也就是“月牙”的最长径。因此,笔者建议以远端预定锚定区的真腔横断面的长轴直径,也就是“月牙”的最长径为标准,选择“Oversize”为0-5%的支架口径。
1.从B型主动脉夹层腔内治疗的历史可以得知,自1996年第一例人主动脉夹层腔内治疗以来,人们就开始关注主动脉夹层远端裂口的处理。无论是医者还是患者,都会问:远端裂口不处理,主动脉夹层是否只治疗了一半,将来危险吗,会有什么问题?从实际临床观察中,我们也可以看到,大部分B型主动脉夹层患者经腔内治疗封闭近端裂口后,远端夹层是十分稳定的,但也有患者会出现远端假腔的逐步扩大,甚至破裂。因此,有必要对远端夹层问题,进行研究与讨论。 2.目前,处理远端夹层裂口有如下困境: 困境一,远端裂口对夹层破裂的贡献大吗?以往的研究已经表明,裂口越远越安全。这也是为何积极处理近端裂口,而消极处理远端裂口的原因。根据笔者自1997至2014观察1123例B型主动脉夹层近端裂口腔内治疗后,远端裂口持续存在并逐步出现主动脉瘤样扩张(>5cm)的有119例(10.6%),且因为远端裂口而破裂死亡的4例 (0.36%),但不明原因死亡的6.6%(不能确定也不能排除是否与远端裂口有关)。因此,治疗所有的主动脉夹层远端裂口就有些过度医疗。但是不治疗也有10%的风险,这是造成困境的原因之一。 困境二,B型主动脉夹层远端裂口的数量多且复杂。根据笔者对1123例B型主动脉夹层观察,近端裂口腔内治疗后,远端裂口数量为0占0.2%,远端裂口数量为1占1.1%,远端裂口数量为2占1.5%,远端裂口数量为3占2.3%,远端裂口数量大于3个占94.9%。也就是说,绝大多数患者远端存在大于3个的裂口,这些裂口是否都需要处理,数量众多处理困难,这是造成困境的原因之二。 困境三,B型主动脉夹层远端裂口存在隐蔽性。一方面,有些远端裂口十分细小,如果不进行细致精密的检查难以发现。另一方面,当近端裂口被封闭后,真腔压力恢复,假腔压力下降,有些远端裂口才会显现。因此,在处理近端裂口的腔内手术时,要想同时彻底处理远端裂口,很难达到。这是造成困境的原因之三。 困境四,B型主动脉夹层远端裂口所在位置难以处理。根据文献资料及笔者观察,除近端裂口外,远端裂口在腹主动脉内脏分支区(肠系膜上及肾动脉)占49-88%,而这一区域由于分支的存在,导致腔内治疗变得复杂而困难。既要隔绝裂口,又要保证分支的通畅,付出的代价高,而风险增大,获益并不确定,这是造成困境的原因之四。 3.虽然存在以上困境,我们还是进行了各种方法的探索,下面一一介绍。 方法一,特殊覆膜支架隔绝远端裂口。位于肾动脉与主动脉交界处的裂口,通过特殊设计的覆膜支架进行腔内隔绝,可以有效治疗,但这是应用在特殊病例的特殊办法,只隔绝了特殊位置的单个远端裂口,且定制支架,难以进行技术推广和广泛使用。 方法二,一体化覆膜支架隔绝远端裂口。裂口位于肾下腹主动脉,虽然存在多个裂口,部分裂口在腹主动脉,部分裂口在髂总动脉。可以通过一体化覆膜支架进行腔内隔绝。一体化覆膜支架的优点在于,在狭窄的主动脉真腔内也可以释放撑开,不存在分体式覆膜支架短肢对接困难。但是此方法仍然只是适用于远端裂口只局限于肾下腹主动脉区域的特殊病例,而复合此条件的只是少数病例,因此难以通用。 方法三:开窗及分支支架隔绝所有裂口。目前的支架开窗和分支技术可以攻克腹主动脉的内脏分支区。因此,有学者认为,可以将整个降主动脉进行覆膜支架的全覆盖。但是所带来的巨额费用、截瘫发生率的升高、技术复杂性和分支动脉远期通畅率问题是笔者所担心的。 方法四:复合去分支技术隔绝远端裂口。既先通过动脉旁路手术,将腹主动脉内脏分支动脉嫁接到升主动脉(顺向旁路)或单侧髂动脉(逆向旁路),然后再通过覆膜支架隔绝降主动脉的所有裂口。此方法的缺点包括动脉旁路术所带来的创伤,解剖外旁路的血管远期通畅率,以及增加的高额费用。因此,此方法只应用在零星病例,不适合推广,并且由于主动脉夹层患者的动脉壁较正常人脆弱,对于升主动脉或髂动脉的钳夹要格外小心。 方法五:封堵器封堵远端裂口。应用在先天性房间隔缺损、室间隔缺损的封堵器也被应用到对远端裂口的封堵。虽然有一些效果,但是主动脉夹层的裂口形态与房间隔、室间隔缺损有明显不同,更加的不规则和脆弱,因此封堵后的内漏率高,甚至会导致裂口增大。因此,此种方法没有得到推广。 方法六:多层裸支架覆盖远端裂口。在裂口区域的主动脉真腔内放置多层裸支架,既具有调节血流状态的作用,还可以保持被覆盖的分支动脉通畅。这一方法适用于盲端夹层,即远端裂口单一,假腔没有流出道。如果远端多个裂口,假腔有流出道,则相当于假腔成了另一个分支动脉,因此多层裸支架不能起到有效作用。 方法七:裸支架加覆膜支架覆盖远端裂口。在没有分支的主动脉或髂动脉区域放置覆膜支架,在有分支的主动脉区域放置多层裸支架。一方面,覆膜支架有效隔绝裂口,并且使得夹层变为只有分支区域还存在裂口的盲端假腔;另一方面,多层裸支架可以调节血流状态促使假腔血栓化,还可以保持被覆盖的分支动脉通畅。理论上可行,但实际应用中还存在来自于多层裸支架的内漏。这可能与在分支区亦存在多个裂口有关。 方法八:裸支架与弹簧圈封堵远端裂口。在裂口区放置多层裸支架,在假腔内放置弹簧圈促凝。此方法虽然有效,但如果假腔过大,弹簧圈数量有限,其促凝效果不佳。且如果弹簧圈不聚集在裂口周围,内漏的可能性依然较大。 之所以有如此众多的治疗方法,是因为没有一种方法十分完美。应用以上方法治疗34例主动脉夹层远端裂口的患者,远端裂口腔内治疗后的总内漏率 14/34(41.2%),远端裂口腔内治疗后存在内漏的假腔持续扩张率 7/14(50%),远端裂口腔内治疗后的死亡率 4/34(11.8%)。总之,目前治疗远端裂口效果欠佳。 4.根据目前的经验,对于B型主动脉夹层远端裂口的处理有如下观点:1.首次腔内治疗,只处理近端裂口,但覆膜支架要足够长,尽可能多地隔绝胸降主动脉裂口。且根据指征使用限制性裸支架,避免覆膜支架远端造成新裂口。2.近端处理后,密切随访观察,把握处理指征。术后3月、6个月、每年需CTA随访,观察假腔血栓化进程,观察主动脉重塑情况,远端裂口及隐蔽性裂口的变化,远端真假腔的变化。严格筛选需要二期处理的病例。3.谨慎尝试与选择治疗方法,避免加速破裂死亡。如果在分支区裂口封堵不佳,而肾下腹主动脉或髂动脉裂口严密封堵,则会造成假腔的流入道与流出道平衡打破,使得假腔压力反而会上升,造成假腔破裂。 为此,对于主动脉夹层远端裂口处理应该进一步加强研究、筛选治疗指征、制定不良预后评分、寻找更好的治疗方法。正视问题,理性处理,抓紧研究,寻求突破。
心脑血管疾病的主要人群是中老年人,想要有效预防心血管疾病的发生,就要保持血管弹性、柔性及良好的伸缩性。随着年龄的增加,人体血管不断地在发生退行性改变,如果不加以改变,就有发展为血管硬化的趋势,因此保护血管弹性应引起人们足够的重视。血管发生退行性改变可导致血管脆性增大,致使血管破裂。还可形成血管腔隙狭窄,产生供血障碍,造成脑出血、脑梗塞、冠心病、高血压等疾病。因此,需要注重血管弹性的保护,积极采取自我预防和保健措施,可很好地预防心脑血管疾病的发生。 预防心脑血管疾病,要记住一句话:管好嘴,迈开腿。合理饮食,管好嘴 老年人在血液中的胆固醇含量浓度渐高,久之势必会沉淀在血管壁上,使血管壁变厚变硬变脆,内膜变得不光滑,极易发生心脑血管病。所以,要少吃含胆固醇高的食物,如蛋黄,鱼子,奶油,蟹黄,肥肉,动物油,动物内脏(肠,肝脑等)。同时,可适当多吃些深海鱼油。因为深海鱼油富含EPA(二十碳五烯酸)DHA(二十二碳六烯酸),是人体自身不能合成但又不可缺少的营养素,被称为“人类血管的清道夫”。该物质不仅能有效降低血液中的胆固醇和甘油三酯的含量,还能降低低密度恶性胆固醇和提高高密度良性胆固醇的含量,从而维护血管弹性,对预防脑梗塞,脑出血,高血压病,以及促进血液循环及消除疲劳都有好处。 坚持运动,迈开腿 老年人要积极参加体育锻炼,也可以做力所能及的体力劳动,但应遵循循序进的原则,不宜剧烈,每天最好坚持30分钟以上,可一次性完成或分三次,每次十分钟,依个体条件,可选择慢跑、保健体操、干家务等运动方式。 情绪平稳很重要,忌焦躁 长期忧郁或持续的紧张,可刺激交感神经兴奋,易致心跳加快,血管收缩,血压上升,血流减少,故平时应避免精神紧张,烦恼焦虑,注意培养良好的兴趣爱好,调节好自己的情绪。 切忌吸烟 香烟中的一氧化碳会造成血管壁内皮细胞缺氧,促成动脉硬化。烟中的尼丁还可使高密度脂蛋白减少,低密度脂蛋白增加,从而加重动脉硬化。 用冷热水交替洗手 冷热水的交替刺激能够起到调节、改善神经系统的兴奋性,促进新陈代谢,帮助代谢废物排出的作用。尤其是外部不同的温度,可以让血管经历扩张收缩的交替变化,并带动全身的一系列变化,就好比血管也在做“健身操”一样。老年人的身体状况并不允许接受强烈的刺激,否则很可能导致心脑血管意外,所以用冷热水交替洗手,尽管效果不如全身冷热水浴,但长期坚持,也会起到相似的效果。热水温度最好保持在40℃左右,冷热差异不要超过20℃。
人体主动脉是由内膜、中层弹力层和外膜构成,正常情况下这三层是紧密贴合在一起的。主动脉夹层是指主动脉壁在受到某些病理因素的破坏后,高速、高压的动脉血流将其内膜和外膜分离,从而形成夹层的假腔,并导致破裂口附近胸主动脉的外膜扩张,血液在假腔中流动,并挤压真腔,因此也叫主动脉夹层血肿,简称主动脉夹层。主动脉夹层破裂时,血液快速流入心包腔或左侧胸膜腔,可迅速导致死亡。该病发病迅猛、死亡率非常高,极其凶险,堪称人类第一疾病杀手。夹层撕裂可起于主动脉的任何部位,但最常见的部位是在升主动脉近端,离主动脉瓣5cm内,和降主动脉胸段左锁骨下动脉开口处下方。 所以,一旦发生急性胸背部撕裂样疼痛,应高度警惕和怀疑是否是主动脉夹层疾病。患者应立即进行以下检查和诊断:1.胸片普通胸片就可以提供诊断的线索,对于急性胸背部撕裂样疼痛,伴有高血压的患者,如果发现胸片中上纵膈影增宽,或主动脉影增宽,一定要进行进一步CTA等检查,明确诊断。2.主动脉CTA是目前最常用的术前影像学评估方法,其敏感性达90%以上,其特异性接近100%。CTA断层扫描可观察到夹层隔膜将主动脉分割为真假两腔,重建图像可提供主动脉全程的二维和三维图像,其主要缺点是要注射造影剂,可能会出现相应的并发症,而主动脉搏动产生的伪影也会干扰图像和诊断。清楚诊断为主动脉夹层疾病后,可视患者具体情况选择进行以下治疗:保守治疗、微创介入治疗和外科传统大手术治疗。其中微创腔内介入修复治疗技术可使手术的创伤性减小到最低,对患者呼吸循环等生命体征影响性最小,极大的增加了手术的安全性和患者的手术存活率。关于主动脉夹层的几种治疗方式,请参阅我网页中相关文章“主动脉夹层的抢救和治疗策略”以及相关的经典患者咨询,大家可点击以下链接继续进行了解:http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/LQSYS_2374793195.htm
在许多人眼中,高血压是中老年常见病,以为临时服服药就万事大吉。实际上,这是一个可怕的误区!据了解,有许多高血压患者因盲目地逃避坚持用药,致使发生主动脉夹层。可怕的是,一旦主动脉破裂,患者将会在瞬间丧失生命。因此,高血压患者应积极有效地控制血压,一旦出现剧烈胸背部疼痛或腰腹部痛,应考虑主动脉夹层疾病的可能性,及时就医诊治。凶险!一旦破裂可几分钟内夺命主动脉的结构像“三夹板”,主动脉壁由3层膜构成。当血压过高、受到外伤或自身病变时,主动脉内膜会破裂,血流会由破损处冲入主动脉壁,将“三夹板”从中间劈开,病人会感到剧烈的撕裂样的疼痛。夹层可以沿主动脉的长轴一直向下延续,疼痛会从胸部延续至背部、腰部和腹部。一旦破裂破裂,如同江河决堤,患者会在几分钟内死亡。主动脉是供应全身血液的主要通道,无论堵塞在哪里,都极其危险,重则致命,轻则致残。需要注意的是,主动脉夹层的发生主要与血管壁“不够结实”有关,而血流冲击是“制造”动脉夹层的必要条件。有资料表明,80%的动脉夹层患者伴有高血压,且血压波动越大,发生夹层的危险性越高。因此,专家指出,高血压病人应在医生指导下坚持合理的药物治疗,将血压稳定控制在正常范围,保持健康的生活方式,戒烟限酒,避免过度疲劳和情绪激动。马凡综合征病人应定期体检,避免剧烈运动,必要时及时手术,预防主动脉夹层的发生。“撕心裂肺”的痛不一定是心梗突发心痛,很多人会想到心肌梗塞。其实,也有可能是发生了“主动脉夹层”。急性心肌梗死与主动脉夹层是两种完全不同的疾病,但却有着极为相似的临床症状。由于人们对心肌梗死比较熟悉,当出现剧烈胸痛时,往往首先想到心肌梗死可能。实际上,心肌梗死病人在发病时血压会降低。主动脉夹层病人发病时血压不降反升,胸痛症状一出现即达到顶峰,且主要为撕裂样疼痛。此外,主动脉夹层病人的心电图没有心梗的表现。对于可疑夹层者,必须立刻通过影像学检查确诊。增强CT是确诊主动脉夹层快速、有效的手段。此外,超声、磁共振(MRI)和血管造影(DSA)也有助于确诊。一旦确诊为主动脉夹层,应立即接受治疗,以免发生致命的夹层破裂大出血。主动脉夹层需要手术治疗吗?那么,主动脉夹层一定要手术吗?除了非常稳定的夹层外,多数需要进行手术治疗。未经治疗的主动脉夹层死亡风险很高。75%未得到治疗的主动脉夹层患者在2个星期内死亡,而经过积极治疗的胸主动脉夹层患者30天生存率为90%,也就是说,手术治疗可以大大提高主动脉夹层患者的生存率和生存时间。关于主动脉夹层的几种治疗方式,请参阅我网页中相关文章“主动脉夹层的抢救和治疗策略”以及相关的经典患者咨询,大家可点击以下链接继续进行了解:http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/LQSYS_2374793195.htm
1.控制血压充分控制血压对抢救主动脉夹层意义重大。降低血压可减少血流对血管壁的刺激,防治管壁进一步分离。一般地说,主动脉夹层对病人生命的威胁并不仅仅局限于夹层本身,与夹层中的血肿亦密切相关。若血肿不断发展,会导致严重高血压、心脏压塞、主动脉破裂大出血等危及生命的严重情况。因此,主动脉夹层病人应该严格控制血压和心率。有资料表明,血压控制不良病人发生主动脉夹层迟发破裂的概率,是血压控制良好者的10倍。2.传统手术治疗自20世纪50年代以来,传统的血管外科技术取得了巨大进展,医生通过应用人工血管替换病变的主动脉,挽救了许多病人的生命。不过,传统手术存在许多问题:①为更好地显露病变部位,切口长达40~100厘米;②手术复杂,麻醉时间长,需要大量输血;③进行血管吻合必须阻断血管,不可避免地会影响阻断血管远端的器官的血供,容易导致肾功能衰竭、肝功能衰竭和截瘫等并发症;④手术创伤大、风险高,对技术和设备的要求也高,难以普及。3.微创手术治疗20世纪90年代,腔内血管外科技术的出现使主动脉夹层的微创治疗成为可能。近年来,随着腔内血管外科技术和设备的不断进步,胸、腹主动脉夹层的诊治模式,已经从传统开放手术转向腔内微创治疗。治疗时,医生只需在病人的大腿根部切开一个3厘米左右的小切口,在X线透视下,经股动脉将收缩在导管内的带支架人工血管导入主动脉(图1),当人工血管到达病变部位后,将其从导管内释放,记忆合金支架张开(图2),将人工血管固定于病变主动脉两端的正常动脉上(又称“锚定区”),血流即从支架腔内流过,假腔也逐渐萎缩(图3)。图1 导入带支架的人工血管图2 人造血管支架释放,封堵主裂口图3 破口封闭,假腔缩小与传统手术相比,微创腔内隔绝术创伤小,病人术后当晚即可进食,次日即可下床活动,手术并发症的发生率和死亡率也明显降低,并使许多高龄、合并多种慢性病,而无法耐受传统手术的病人获得了治愈的机会。这就是我们常说的——用最微创的技术,治最凶险的疾病。
生活实例刚过40岁的张先生患高血压10多年,近日荣升公司总监,一连几天的推杯换盏,令张先生感到疲惫不堪。一天早晨,张先生在刷牙时突然发生剧烈胸痛,全身冒冷汗,捂着胸口瘫倒在地。家人见状,急忙拨打急救电话,将张先生送到了医院。经检查,急诊医生怀疑张先生发生了主动脉夹层,立即安排工作人员送张先生去做急诊CT检查。果然,CT检查结果证实了医生的预测。经紧急手术,张先生终于转危为安。医生的话:主动脉夹层是一种极其凶险的疾病,病人随时可能因夹层破裂而猝死。一、一种少见但十分凶险的疾病什么是主动脉夹层?主动脉的结构像“三夹板”,主动脉壁由3层膜构成(图6-2-1),由内至外分别是内膜、中膜和外膜。正常情况下,这3层膜紧密地结合在一起,彼此之间并不分离。但当血压过高、受到外伤或自身病变时,主动脉内膜会破裂,血流会由破损处冲入主动脉壁的中层。高速、高压的血流像一把锋利的刀,将“三夹板”从中间劈开,造成主动脉中层分离。分离过程中,病人可以感到剧烈的撕裂样的疼痛。夹层可以沿主动脉的长轴一直向下延续,疼痛会从胸部延续至背部、腰部和腹部。夹层在分离的中层内形成一个新的管腔,称之为“假腔”(图6-2-2),原先的主动脉管腔为夹层的“真腔”。图6-2-1 主动脉壁三层结构图6-2-2 主动脉夹层示意图主动脉夹层形成以后,最致命的是管壁破裂。由于主动脉的中膜被撕开,假腔的外壁只剩下薄薄一层外膜。外膜若顶不住汹涌的血流,就会发生破裂,如同江河决堤。主动脉一旦破裂,病人会在几分钟内死亡。主动脉夹层的另一危害是真腔堵塞。当假腔内的压力超过真腔以后,真腔会被逐步压扁。一旦压到最扁,主动脉就会堵塞。大家知道,主动脉是供应全身血液的主要通道,无论堵塞在哪里,都极其危险,重则致命,轻则致残。二、最易与心梗混淆的胸痛急性心肌梗死与主动脉夹层是两种完全不同的疾病,但却有着极为相似的临床症状,如急性心功能不全、大汗淋漓、胸部剧痛、休克等。由于人们对心肌梗死比较熟悉,当出现剧烈胸痛时,往往首先想到心肌梗死可能,甚至接诊的医生也往往会“先入为主”,按心梗救治。大家不妨从以下6个方面,初步了解两种疾病的差异。第一,心肌梗死病人多有心绞痛发作史,而主动脉夹层病人起病前很少有胸痛症状。第二,心肌梗死病人在发病前通常伴有高血压,发病时血压会降低。主动脉夹层病人发病时血压不降反升(除血管彻底破裂出血外)。第三,心肌梗死病人的胸痛持久而剧烈,且呈逐渐加剧态势,主动脉夹层病人的胸痛症状一出现即达到顶峰。第四,心肌梗死病人的胸痛主要在前胸,而主动脉夹层病人的胸痛主要在胸背部。第五,心梗病人的胸痛主要为闷痛,主动脉夹层的胸痛主要为撕裂样疼痛。第六,心梗病人的心电图有心肌梗死的典型表现,而主动脉夹层病人的心电图没有心梗的表现。三、变幻莫测的伴随症状主动脉夹层病人除胸痛外,还会伴随其他症状。极少数病人没有明显胸痛的表现,只有伴随症状。因此,了解主动脉夹层的伴随症状,对确诊也有一定帮助。1.顽固性高血压主动脉夹层病人若在发病前就有高血压,发病后由于主动脉结构改变、疼痛、应激、肾脏缺血等因素,血压会居高不下,收缩压甚至高达200毫米汞柱以上,且降压药往往较难起效。2.腰背部疼痛主动脉从胸部、背部,再到腰部、腹部,紧贴脊柱,主动脉夹层可以沿主动脉的长轴从上延续至下,故疼痛会从胸部延续至背部、腰部和腹部。3.卒中主动脉夹层在撕裂过程中,会形成真假腔。若假腔内的压力大于真腔,真腔会被逐步压扁。一旦压到最扁,真腔(主动脉)会堵塞。如果供应脑部的动脉被压扁,就会导致缺血性脑梗死,即卒中。4.截瘫脊髓的血供来源于主动脉发出的肋间动脉。若在夹层形成过程中,肋间动脉缺血,就会造成脊髓缺血,严重时会导致截瘫,病人会出现大小便失禁、双下肢运动与感觉功能丧失。5.腹部疼痛腹部有很多重要脏器,包括胃肠道、肝脏、胆囊、胰腺、脾脏和肾脏。这些脏器的血供都来自主动脉。若在主动脉夹层发展过程中,供应某脏器的动脉堵塞,就会导致脏器缺血。其中,最为严重的是肠道缺血和肾脏缺血,不仅会引起剧烈疼痛,还会导致肾功能衰竭、肠坏死等致命性并发症。6.下肢缺血当供应下肢的动脉被阻塞,就会出现相应下肢的缺血症状,可以是单侧,也可以是双侧。轻者出现下肢麻木、发凉、无法行走等症状,重者可以出现下肢疼痛,甚至肢体坏死。四、常见诱因导致主动脉夹层的诱因有哪些?如前所述,主动脉夹层的发生主要与血管壁“不够结实”有关。换句话说,凡是会威胁血管健康的因素,如吸烟、高血压、高血糖、高脂血症等,都是主动脉夹层的诱因。1.动脉粥样硬化首先,动脉粥样硬化斑块在血管内膜上沉积,一旦斑块破裂或脱落,会使内膜发生破损,主动脉内高压血流容易从内膜破口进入血管壁中,形成夹层。其次,内膜硬化后,血管壁得不到足够的营养供应,中膜因营养代谢障碍而变得薄弱,而中膜的强度直接影响血管壁的强度。第三,硬化的动脉内膜无法随动脉的搏动舒缩自如,在高压血流的冲击下,很容易就会发生意外破损。2.中膜的薄弱血管壁中膜的强弱直接影响血管壁的强度。中膜的薄弱分为先天性和退行性两种。养成健康的生活习惯,避免高血压和高脂血症、不吸烟,是预防中膜退行性病变的有效手段。3.高血压血流冲击是“制造”动脉夹层的必要条件。有资料表明,80%的动脉夹层患者伴有高血压,且血压波动越大,发生夹层的危险性越高。 4.外伤主动脉中膜若在瞬间遭受外力打击,很有可能造成中膜扭曲、断裂,进而形成假腔。
55岁的老陆是江苏省徐州市一家市级医院的领导干部,有30多年的吸烟饮酒史,10年的高血压、高血脂病史。也没有进行正规的治疗。临近过年工作比较忙碌,几天前晚间休息时,突然觉得腰背部疼痛,伴有腹部不适。老